原文来自哈佛医学院

有许多观点和现在国内的不同

当我们遇到原发性高血压的患者时，我们常常会问这样一个问题：怎样的人才应该接受治疗呢？如果患者处于原发性高血压最初阶段，是否应该接受抗高血压药物的治疗？这一问题，学术界还没有一致的认识。

药物疗效和研究结果

关于药效：基本上每一种降压药的药效都差不多，在研究中每种药品都能带给百分之三十到五十的病例以良好的降压效果。所以，在选择降压药时，判断标准并不是主要依靠药物的疗效。

关于研究结果：许多试验的结果表明：对于相同血压水平的控制，大多数降压药提供相同的心血管保护作用。比如说CAPPP, STOP-Hypertension-2, NORDIL, UKPDS, INSIGHT等试验都表示：在研究结果中，新的降压药（比如ACEI和钙通道阻滞剂）和老的降压药（比如碳酸酐酶抑制剂和β受体阻滞剂）基本没有什么差别。也许有人会提出疑问，认为ACEI和ABR似乎在某些研究中表现出他们对降压的独特作用，但是我们的观点是：这些降压的效果更多是跟特异性的血压相关，而不是跟药物的特异性相关。

[注：ACEI血管紧张素转化酶抑制剂；ABR血管紧张素受体阻滞剂]

药物的使用建议

选择药物的原则必须要看这些药物是否符合降压药物的根本目标：最大限度的降低心血管事件，但同时并不会降低患者的生活质量。[注：心血管事件：由高血压或其他心脏病引起的脑卒中，猝死，心力衰竭等关乎心血管和生命的事件。]我们需要寻找到这样一种理想中的疗法：试着找到一种药品，这种药品能够实现三项功能（最大限度的降低副作用，最大限度的增加患者得依从性并且其作用不亚于联合用药）。

1． 初期治疗

对于非复杂性高血压的初期治疗，我们推荐噻嗪类的利尿剂，因为它们又确定的疗效而且价格便宜。除非有使用另外药物的指针，我们才会考虑换药。我们认为：噻嗪类利尿剂，氢氯噻嗪和氯噻酮对于心血管病都有着相似的疗效。

我们建议使用噻嗪类利尿剂时应该是低剂量的，因为使用这种药品也会带来一些代谢方面副作用：比如低钾血症，糖尿病，高尿酸血症，所幸的是，这些副作用的发生率都很低。但也有一点值得关注：严重的低钠血症在实验中被观察到。

同时，噻嗪类还有一些特殊的作用是它们能够适用于一些特殊的人群。噻嗪类能够降低尿中钙的排放量，这样一来，使用噻嗪类就对那些同时患有尿钙过多，反复性的尿路结石和骨质疏松的患者有更大的疗效了。

还有一点必须注意:我们在使用利尿剂的同时，常常同时使用ACEI和ARB.

2.药物的使用指针

ACEI

对于那些心力衰竭，无症状的左心室功能不全或者心电图有ST段抬高的患者来说，ACEI无疑是首选药物。

ABR

作用和ACEI类似，但如果病人有严重的高血压并且有心电图证据表明同时存在左心室肥厚，我们可以使用ABR替代ACEI治疗，虽然ACEI也似乎有同样的疗效。所以，当病人已经习惯性的使用ACEI并且已经产生了良好的耐受性时，我们就不考虑将ACEI改换成ABR了。

利尿剂

有ALLHAT的证据表明，如果病人存在冠心病的高危因素（比如左心室肥厚，2型糖尿病，心肌梗死病史或卒中病史，经常吸烟，高脂血症，动脉粥样硬化）低剂量的噻嗪类利尿剂在比ACEI或者钙通道阻滞剂有着更好的心血管保护作用。

钙通道阻滞剂

没有绝对的指针，钙通道阻滞剂可能特别适用于患者同时伴发气道阻塞的疾病，比如老慢支。

高血压的联合用药

现在我们仍不清楚在高血压的初期治疗中，到底什么时候可以考虑联合使用第二种药物，有两条路可以选择：一是在第一种药物达到最大的推荐剂量时使用，而是在第一种药物达到适度的剂量时使用。

但是病人的高血压情况是高于目标血压20/10 mm汞柱时，使用两种药物作为初期治疗的用药方案就应该被考虑到。

如果要同是使用两种药物，建议使用低剂量的噻嗪类利尿剂作为其中一种药物，因为它能提高其他药物的疗效。研究表明，利尿剂可以提高其他任何降压药的降压效果

噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂、ACEI或者ARB的联合使用具有协同的作用。联合用药可以控制百分之八十五以上的患者的血压。ACEI和ARB同时能够降低利尿剂所导致的代谢异常和血容量减少所致的血管紧张素П的增加（血管紧张素П的增加常常降低利尿剂的疗效）。

如果我们在饮食中注意适度的控制盐的摄入量，噻嗪类和ACEI的联用药效也可以被增强。在一项研究中表明，每天摄入盐量从195毫克降到105毫克可以带来平均降低血压9/3mm汞柱的效果。

在皮肤科发现一种罕见的病例——阿洪病。患者因为手指自发脱落而看手外科就诊，手外科的大夫需要先解决损伤手指皮肤的炎症才先转送皮肤科。

得知患者已经年过40，年少时起病，迄今已经25年。眼部瞳孔严重混浊变白，视力已经丧失。双手手指的远端指节已经掉光，只剩下左手食指。但是左手食指现在亦已经皮肤皲裂肿胀。肤色紫红，指甲溶解。部分皮肤和指甲已经破溃坏死。奇怪的是，患者的脚趾确是完好。而且没有在左手食指出观察到什么组织环形紧缩变窄。据患者自诉，患者的母亲也曾患此病，患者发病是在青春期时开始，开始时仅仅是皮肤皲裂，继而肿胀，指甲溶解脱落，然后皮肤肌肉一起破溃坏死，脱落，病变处最后仅剩下骨头，然后骨骼亦自然断裂。

资料显示：阿洪病又称自发性指（趾）脱落症。阿洪这名称来源于东作那古语。为锯开之意。1821年Messue首先提到此病，这是一种原因不明的皮肤异常伴有骨质吸收的疾病,是一种发生于热带和亚热带地区的地方病.主要特征是环绕指(趾)出现紧缩带(constricting band).最后自发性截断。此病多见于黑种人.少见未见于白种人。病因不明，为自发性。Browne(1965)在研究了雅司病与发生在非洲的真性阿洪病的关系后认为，雅司病患者的足断过度角化可引起第5趾根部皲裂，这种慢性裂口易发生继发感染.直至绕趾一周最终产生纤维化和瘢痕形成而式为特殊的紧缩带。阿洪病在黑人中发病率高，是否为这一解释的有力证据，很值得研究，本病起病之初，远端指(趾)间关节处的屈侧面皮肤发生皲裂，真皮形成环形纤维，出现横沟并逐渐加深，最终形成一回环形凹沟，象被细绳捆勒所致，环形凹沟的远侧指趾部肿胀，可疼痛、糜烂、发臭。环形沟愈陷愈深一般在5^10年间指(趾)自然截断。由于血液及神经营养障碍.局部骨质随软组织深沟的加深而呈进行性吸收.其残端变尖而锐利。组织学检查为疏松性骨。

阿洪病应与假阿洪病鉴别。假性阿洪病也称非典型阿洪病，是指遗传性或非遗传性趾(指)或肢休发生紧缩带伴发掌趾过度角化，或者并发炎症及循环性疾病，此紧缩带为先夭性.出生时即出现。

实习开始已经一周了，总是觉得还没怎么进入状态。不知道少了点什么。皮肤科的门诊自然是生意出奇的好。每天都是人山人海。许多患者都是慕名而来。也许是每天进行的都是重复的工作，也许是每天都在门诊的原因。看着同学们一个个干劲十足。我也要加油阿！嗯，加油！实习也是学习的过程，不要抱怨自己是民工，不要抱怨没工资，不要抱怨苦和累，不要抱怨做的都是琐碎的事情。加油干！！！！！！！！！！！！！

蓝狐发来的短信：今天是农历六月十五，是当地老百姓到县城“赶街”（赶集）的日子，我们在县城老百姓赶街的街道上义诊。

呵呵，蓝狐也加油！

7月3 号~7月28号              华山皮肤科流行病学研究中心

7月31号~8月25号             红房子妇产科医院

8月28号~9月22号            儿科医院

9月25号~12月15号          华东医院外科

12月18号~12月29号          五官科医院眼科

07年1月1号~1月12号        肿瘤医院肿瘤外科

1月15号~1月26号              精神病总院

1月29号~2月9号                华山医院神经内科

2月12号~2月23号              华山医院传染科

2月26号~3月9号                华山医院放射科

3月12号~6月1号                华山医院内科                                               

 另据消息：兰狐已于今天零点十分抵达云南楚雄彝族自治州双百县开始了短期江湖行医生涯

这样的日子真难得，MBR的成员都能聚在一起，更重要的是迎接从美国回来的Lin。Lin比照片中要漂亮的多，跟我们谈了许多美国医生的情况，原来到美国学习只需要托福就够了，真是哈哈哈哈。看来我一辈子都不要碰那些南美的红蜘蛛了。嘿嘿

   蓝狐今天形象变化大，一幅刚从日本旅游回来的样子，基本上我已经习惯了他的豪爽，所以他买单我一点都没意见，嘿嘿。

   程图和驿还是很能侃的，今天还认识了两个新朋友，理想王国和heaven，网络真是个好地方！

   真希望能多有这样的夜晚，真希望我的实习快点到来！